姓名

性别

年级

学号

专业

联系电话

身份证号

入学时间

申请退学时间

年 月 日

退学原因

申请人签字：

年 月 日

班主任意见

班主任签字：

年 月 日

产学研与继续教育处意见

签章：

年 月 日

备注

本表一式贰份，产学研与继续教育处、学生本人各存一份。